Declaración de salud

I. IDENTIFICACION

Nombre:

Rut:

Teléfono de contacto:

Dirección:

Empresa ( opcional ):

Email:

II. PREGUNTAS

¿Ha visitado o trabajado en el extranjero durante los últimos 14 días?
SíNo

¿Ha estado en contacto cercano con algún caso confirmado de Coronavirus dentro de los últimos 14 días?
SíNo

¿Ha acudido a algún centro de salud, en los últimos 14 días, por alguno de los siguientes síntomas: tos, fiebre sobre 37.8°C, dificultad respiratoria?
SíNo

¿Ha sentido alguno de estos síntomas en los últimos 14 días, temperatura sobre 37,8, dolor de cabeza intenso, dolor muscular, cansancio físico, tos seca, dificultad para respirar, dolor de garganta, perdida de olfato o sabor, flema, diarrea?
SíNo
¿Cual(es?)

¿Tiene enfermedades preexistentes: diabetes, hipertensión, asma, fibrosis pulmonar, enfermedad respiratoria, cáncer, cardiovascular o inmunodeprimidas y/o es mayores de 60 años?
SíNo
¿Cual(es?)